Storie di psichiatria e di sistemica nell’evoluzione dei servizi psichiatrici

 

 

Andrea Mosconi1

 

 

 

 

 

 

Il Contesto: un po' di note autobiografiche….ma non troppo!

Era il 20 febbraio del 1974 quando, giovane medico non ancora specializzato, sono entrato nell’Ospedale Psichiatrico di Padova. L’atmosfera della psichiatria italiana era in grande fermento ed io ero pronto ad entrarne a fare parte. Al di là della laurea in Medicina e dell’essere iscritto alla specializzazione in Psichiatria, ero fresco dei muovimenti politici del 1968 nonché di un passato scoutistico che mi aveva abituato alla vita di gruppo vissuta come impegno coerente per i valori. La rivoluzione basagliana era iniziata alcuni anni prima (Basaglia, 1968) e l’Ospedale Psichiatrico di Padova ne aveva sicuramente sentito gli effetti anche se con alcuni distinguo. La Regione Veneto, di fede democratico cristiana, aveva identificato proprio nella struttura padovana e nel suo direttore, il prof. Massignan, il luogo e la persona adatta per avviare una rivoluzione psichiatrica “veneta”, meno politicizzata a sinistra e più riformista. Questo, peraltro, si inseriva in un’evoluzione che già da anni era iniziata per volontà del precedente direttore, il prof. Barison, importante psichiatra di orientamento fenomenologico. Egli si era ispirato alla Psicoterapia Istituzionale di Racamier (Racamier et al. 1970) ed aveva trasformato l’ospedale in una “piccola città della follia” dove i pazienti, appena potevano, venivano inseriti in attività di laboratorio, colonia agricola, officina, teatro,  ecc…..inoltre, già da quattro o cinque anni, il direttore e gli infermieri non abitavano più in Ospedale. Il prof.Massignan aveva, poi, ampliato questa esperienza integrandola con idee ispirate alla prime territorializzazioni della psichiatria iniziate alcuni anni prima, in Francia, nel “XIII° arondissement” di Parigi (Daumézon, Bonaffè, 1959, Duchenne 1959). Si era quindi iniziata anche una apertura al territorio secondo la “politica di settore” che prevedeva che i diversi reparti dell’ospedale facessero riferimento ad un “settore” del territorio della provincia, secondo il principio della “continuità terapeutica”. Tutto sommato, quindi, mi trovavo inserito in un’esperienza di avanguardia. Nonostante questo lo “zoccolo duro” della cultura manicomiale era costituito dai vecchi infermieri che in buona parte non erano stati coinvolti in questo cambiamento. La teoria più in voga era quella dei “quanti di follia”. “Caro dottore” – mi dissero appena entrato in reparto – “qui i dottori ogni anno si prendono un quanto di follia così dopo un pò di anni ce ne sono pochi che si salvano”. Loro, almeno in parte, si riferivano ai colleghi sostenitori dei cambiamenti in atto, ma a ben guardare alcuni miei colleghi, forse avevano anche ragione. Comunque io li ascoltavo sorridendo, convinto com’ero che il tutto era parte della sindrome istituzionale in cui erano coinvolti. Nei reparti, infatti, erano molti i pazienti come “A.” che, un pò debole mentale e di classe povera, era entrato in Ospedale a 8 anni per disturbi del comportamento e non ne era più uscito. Nonostante tutto questo clima di cambiamento, vi era moltissimo da fare. E fu in questa atmosfera che nel settembre di quello stesso 1974 incontrai per la prima volta Luigi Boscolo. Una delle scelte “illuminate” della direzione, infatti, era di nominare ogni quattro anni un supervisore esterno per medici, psicologi ed assistenti sociali. Il quadriennio precedente aveva visto la presenza di S.Resnik, noto gruppoanalista molto in auge in quel momento, ed ora la scelta era caduta sulla Teoria Sistemica che stava, appunto, salendo agli onori delle cronache scientifiche ed ecco perchè: Luigi Boscolo. Ci chiese di portare dei casi in supervisione. Ricordo come fosse ieri la prima volta che decisi di farlo. Arrivai alla riunione con la cartella più grossa che avevo. Non che questo volesse dire che di quella paziente, la chiamerò E., si sapesse molto. Per la maggior parte le cartelle dell’ospedale contenevano annotazioni sull’andamento comportamentale in istituzione e sulle funzioni corporee di base. Solo le prime pagine avevano qualche informazione relativa alla storia ed alla famiglia. Ma  la cartella di E. era grossa perchè E. era sempre molto reattiva e scontrosa convinta com’era, lei maestra elementare, dell’ingiustizia del suo ricovero. Luigi non si attardò sulla diagnosi, ma chiese molto su quelle prime pagine di storia e poi sulle relazioni con i familiari che venivano a trovarla e su quelle con gli altri pazienti ed con i turni infermieristici. Alla fine iniziò a collegare il tutto ed a farci vedere la “generosità” di E. che aveva accettato di “sembrare malata” a suo tempo per fare posto ai fratelli in famiglia e lo stesso faceva in reparto. Rimasi strabiliato, finalmente si dava un senso profondamente umano e scientifico a tutto e si univano teoria sociale e scienza allo stesso tempo. Fu per me illuminante, fu vero amore a prima vista. Da allora iniziai a cercare la sintesi tra Psichiatria Sociale ed Ottica Sistemica. Sanificare, seguendo gli Assiomi (Watzlavick et al., 1967), la comunicazione, creare per e con i pazienti sistemi di comunicazione sana per riattivare le funzioni mentali dismesse dalla vita dell’istituzione. Il camice non serviva più! Arrivavo la mattina in Ospedale e tutta la mia giornata era occupata in assemblee con i pazienti ed il personale infermieristico per parlarsi, mettere in comune, ricostruire le storie, costruire insieme le giornate e poi, appena possibile, via….fuori dall’istituzione con un pulmino FIAT 850 che avevo comprato all’uopo e chiamato “LIBERTÀ”. Accettai anche l’incarico di dare vita ai gruppi appartamento per ricreare contesti relazionali in cui fosse possibile riiniziare a vivere per molti di quelli che da anni erano senza vita e senza storia nel tempo “rimosso” dell’istituzione. Nel giro di quattro anni ne avviai 23 reinserendo nel sociale più di duecento persone. Se la comunicazione e la relazione facevano ammalare la comunicazione e la relazione potevano fare guarire! Questo avevo iniziato ad imparare da Luigi. Nel 1978 arrivò la Legge Basaglia. C’era la cornice per proseguire nella scelta e nelle riflessioni cui facevo cenno più sopra. Ma quello che avveniva a me, o meglio dire nell’Opedale Psichiatrico di Padova, non era certo un fatto isolato nel panorama italiano. Si era avviata, infatti, quella profonda rivoluzione nella Psichiatria Italiana che ne avrebbe cambiato per sempre la fisionomia. L’abbattere le mura del “Manicomio”, l’affermare che l’emarginare crea di per sè malattia  ed il marcare sugli aspetti sociali e relazionali come generatori della follia, non permetteva più di rimuovere dalle coscienze, cancellandolo e richiudendolo, il disagio psichico. Questo costringeva a porsi dei “perchè” a tutto il sistema sociale, ma soprattutto ai tecnici….noi che dovevamo trovare nuove soluzioni. Da allora e per molti anni Psichiatria Sociale e Terapia Sistemica, come vedremo, interagirono in un percorso comune arricchendosi reciprocamente e favorendo la creazione di queste nuove forme di terapia.

 

Mente, Corpo e Relazione

A ben vedere la Rivoluzione Basagliana e, forse anche, alcuni aspetti dell’Ottica Sistmica erano un po' come un “ritorno al futuro”. La storia della Psichiatria è sempre stata ricca di esempi che mostrano l’altrernarsi di ipotesi costruite attorno a tre polarità: Mente, Corpo e Relazione. Esse hanno influenzato, così di volta in volta, sia le ipotesi sull’origine della follia che la scelta dei metodi di terapia. Il tema dell’umanizzazione delle cure è stato sempre caratteristico di quanti hanno sostenuto un’ipotesi centrata sul binomio Relazione/Mente. Al contrario le terapie fisiche sono state appannaggio di quanti hanno sostenuto ipotesi centrate sul Corpo. Spesso, purtroppo, esse si sono abbinate a pratiche di controllo, a volte anche repressive e disumanizzanti, favorite dall’identificare la causa della follia in qualcosa che era indipendente dalla persona, dalla sua storia e dal suo contesto relazionale. A ripercorrere la storia della follia si ricava l’impressione che questo alternarsi abbia sempre avuto una sorta di ciclicità coordinata con le fasi di sviluppo dei Sistemi Sociali. Nelle fasi in cui una classe meno benestante voleva affermarsi, si ineggiava agli ideali di uguaglianza e alla liberazione degli oppressi, malati di mente compresi, visti come vittime del potere marcando, quindi, sulla polarità Mente/Relazione. Nella fase successiva quando quella classe arrivava al potere ed il benessere cresceva, i nuovi benestanti difendevano i privilegi raggiunti e si riorganizzavano i luoghi della esclusione ed allora prevalevano le ipotesi organicistiche centrate, quindi, sul Corpo (Foucault, 1961,1963). Esempi di questo sono nel 1795, durante la rivoluzione francese, la liberazione dei malati di mente dalle catene, a Parigi, ad opera di Pinel, fautore del “trattamento morale dei folli”, e nel 1856 il “trattamento del malato di mente senza metodi costrittivi” ad opera di John Conolly ad Hanwell in Inghilterra (Conolly, 1856) e, al contrario, la riorganizzazione dei Manicomi nella fine dell’800 parallelamente all’intensificarsi della industrializzazione. In questo senso anche la Psichiatria Sociale, al cui interno si è collocata la Rivoluzione Basagliana, e la Teoria Sistemica stessa, entrambe fortemente radicate sul binomio Mente/Relazioni, sembrano non sfuggire alla medesima ciclicità. Esse, infatti, si sono sviluppate, quasi parallelamente, dagli anni ‘50 in poi, nel contesto del riscatto sociale post-bellico ed hanno avuto un’accelerazione nel loro affermarsi nelle evoluzioni sociali del “boom economico” ed in particolare dei muovimenti del ‘68. Insomma, se ripercorriamo i principali fatti inerenti i tre filoni dall’inizio dell’ 800 si può vedere come, già allora, essi si alternino e si intreccino sviluppandosi in modo coordinato con le situazioni contestuali citate e matenendosi su filoni paralleli. Per citare solo alcuni fatti, più o meno contemporaneamente alle esperienze di Conolly in Inghilterra, in Francia Charcot sviluppava gli studi sull’utilizzazione dell’ipnosi nell’isteria, ma in Germania Meynert costruiva ipotesi totalmente somatiche sui disturbi mentali. Ugualmente verso la fine del medesimo secolo mentre Freud costruiva le sue prime ipotesi sulla psicoanalisi, Krepelin e Bleuler coniavano i termini di “Schizofrenia” e di “Psicosi Bipolare” (Zanda 2013). Questo parallelismo prosegue anche per tutta la prima metà del ‘900. Può essere interessante, perciò, al fine di essere sistemici in senso ampio e forse anche per rendere note ai più giovani lettori che queste cose non le hanno vissute, proporre il succedersi dei principali fatti e di quelli che seguono fino ai giorni nostri utilizzando la modalità della linea del tempo, familiare a noi sistemici. Nauralmente riassumerò tutto ciò molto schematicamente dati i limiti di questo lavoro, rinviando il lettore alle bibliografie relative. È suggestivo, tuttavia, osservare che le ipotesi relative alle tre polarità via via che approfondiscono la propria ricerca finiscono con l’iniziare ad interagire, in una circolarità sempre più stretta, fino ai giorni nostri quando arrivano ad essere utili le une alle altre e quindi ad avvicinarsi. Cominciamo, quindi, questo veloce percorso:

Fine ‘800 e prima metà del ‘900:
In questa parte di secolo progressivamente le ipotesi fondate su Mente/Relazioni, si spostano dall’intrapsichico al relazionale preparando la svolta successiva che avverrà negli anni ‘50 dopo la fine della IIa Guerra Mondiale, mentre quelle fondate sul Corpo iniziano a raffinare i loro strumenti uscendo dall’epoca delle docce gelate o della sedia rotante (Conolly 1856). I vari filoni mantengono, tuttavia, una loro larga indipendenza.

1899 S.Freud scrive: “I genitori hanno la parte principale nella vita psichica di tutti i futuri psiconevrotici” e “la nevrosi è connessa con i conflitti tra i membri delle famiglia” anche se poi raccomanderà di lavorare con il solo paziente perché si chiedeva “come influenzare questi fatti che ci restano inaccessibili” (Freud, 1914 - 1917)
1900 Krepelin scrive il primo Trattato di Psichiatria ed definisce la “Dementia Precox” e la  “Psicosi Bipolare” e che sarà rinnovato in molte edizioni
1904 Il Senato Italiano approva la legge Giolitti, n.36 "Disposizioni sui manicomi e sugli alienati"
1911 Bleuler conia il termine “Schizofrenia”. Egli, peraltro, faceva parte del primo gruppo di seguaci di Freud
1921 J.C.Fleugel scrive “The Psychoanalytic Study of rhe Family”
1930 Si sperimentano nuove terapie fisiche: L’elettroshock (U.Cerletti), la Malarioterapia (J.Jauger), lo Shock Insulinico (Sakel M.) (Zanda 2013)
negli stessi anni Moreno sviluppa la tecnica del Sociogramma
negli stessi anni M.H.Erickson inizia le sue ricerche sull’Ipnosi che apriranno “Le Nuove Vie dell’Ipnosi”
1935 In America Harry Stack Sullivan fonda “La teoria Interpersonale della Psichiatria”,
1936 A Nyon in Svizzera si tiene il IX Congresso internazionale di Psicoanalisi “Nevrosi familiare e famiglie nevrotiche”
1938 Ackerman Nathan scrive “The Unity of the Family”
1940 e successivi Bion e Foulkes sviluppano la Terapia di Gruppo
1949 J.Bowlby scrive “Maternal Care and Mental Health” ed inizia a sviluppare la Teoria dell’Attaccamento


Anni ‘50
Progressivamente le ipotesi fondate sulle polarità Mente/Relazioni di diffondono un po' in tutto il mondo, ma, questa volta, sostenute dalle ricerche sulla polarità del Corpo che facilitano la scoperta dei primi psicofarmaci favorendo così il mantenimento dei pazienti nei loro contesti di vita. In America il tutto sembra mantenersi più su di un versante che potremmo definire “tecnico” mentre, invece, in Europa, e specialmente in Francia, Inghilterra e successivamente in Italia, con il contributo dell’analisi marxista dei fenomeni sociali, il tutto prende una coloritura maggiormente politicizzata. La Teoria Sistemica fa il suo ingresso ufficiale nelle Teorie della Mente e, conseguentemente, della Psicoterapia. La cibernetica e lo studio dei sistemi intelligenti, da un lato, e il raffinarsi delle tecniche di neuroindagine, iniziano a ravvicinare sempre di più i vari filoni della ricerca in Psichiatria.

1950 Freida From Reichman definisce il concetto di “Madre schizofrenogenica”
1951 Bateson fonda il MRI e fonda la “Teoria Sistemica” (Hoffman, 1981)
1952 Alla Salpertiere di Parigi J.Deniker sperimenta il primo psicofarmaco la “Cloropromazina” che permetterà una migliore gestione della sintomatologia dissociativa (Zanda, 2013)
Henri Duchêne e Georges Daumézon fondano le prime esperienae di Servizi Territoriali nel XIII° arrondissement di Parigi. Si parla di “Settori Psichiatrici”
In Inghilterra Maxwel Jones fonda le prime Comunità Terapeutiche
1953 In Francia Jean Oury fonda la Clinica di La Borde o “Le droit à la Folie” (Polack, Sabourin 1976)
1955 Inizia ad affermarsi in Inghilterra l’Antipsichiatria: Ronald Laing, Aaron Esterson, David Cooper, Tomas Szasz
in Francia Michel Foucault scrive La Storia della Follia nell’Età Classica e La Nascita della Clinica e ipotizza lo stretto legame tra evoluzioni sociali e gestione della malattia mentale cui facevo cenno più sopra
1958 In Francia si sviluppa l’Antipsicoanalisi: Jacques Lacan, Feliz Guattari, Gilles Deleuze
1959 In Italia Basaglia diventa direttore dell’Ospedale Psichiatrico di Gorizia, rifiuta le contenzioni fisiche ed avvia la prima comunità terapeutica italiana sul modello di Maxwel Jones


Anni ‘60
Sono gli anni del consolidamento delle conquiste della Psichiatria Sociale che rafforza il legame tra disagio mentale e contesti relazionali. L’enfasi viene messa soprattutto sulla emarginazione cui sono sottoposti i pazienti visti soprattutto come parte dei tanti emarginati cui il Sistema Sociale Capitalista e la Società dei Consumi riservava un trattamento repressivo. Vi è, forse in questo, una eccessiva sovrapposizione tra gli effetti della istituzionalizzazione e la psicopatologia. La “sindrome istituzionale” che passivizzava le persone ed ampliava tutte le sintomatologie, specie quelle psicotiche, viene identificata come causa unica della quasi totalità di esse. Psichiatria Sociale e Antipsichiatria ampliano la loro influenza ed assumono una posizione anti-Psicoterapia. La liberazione dall’istituzione ed il reiserimento in un contesto sociale meno repressivo era già la terapia (Basaglia 1968). Il sistema fa ammalare…..il sitema può e deve curare. Si ripete come a Parigi nel 1795. Basaglia e Pinel due giganti della liberazione dei folli dalle catene. È un esempio di quanto dicevamo all’inizio. In questa fase la Psicoterapia viene considerata uno degli strumenti del potere e perciò guardata con diffidenza. In questo senso la Psichiatria Sociale mostra, come vedremo meglio in seguito, uno dei suoi limiti: la negazione dei meccanismi psicopatologici di base. Ma in fondo che importa! Era una rivoluzione necessaria per togliere il di più e capire più a fondo quello stretto legame tra Corpo/Mente/Relazioni che risulterà chiaro ed ineliminabile quasi 50 anni dopo. La Teoria Sistemica, intanto, si rafforza tirando le somme delle ricerche sviluppate negli anni precedenti. Si rendono disponibili alla grande diffusione le prime pubblicazioni. Il sistema fa ammalare….il sistema può e deve curare! Certo questo assioma è comune a Psichiatria Sociale e Teoria Sistemica, ma la seconda, come vedremo, è molto più interessata al funzionamento della mente ed ai meccanismi psicopatologici di base. Su questo esse sembrano divergere.

1960 Paul-Claude Racamier fonda la “Psicoterapia Istituzionale”
1961 Franco Basaglia inizia a Gorizia
1965 A. B. Hollingshead e F. C. Redlich scrivono Classi sociali e malattie mentali,
studio della incidenza delle malattie mentali nella periferia di Chicago
1967 Esce la prima edizione della Pragmatica della Comunicazione Umana di P. Watzlawick et al.
Nello stesso anno M. Palazzoli Selvini fonda a Milano il primo Centro per lo Studio della Famiglia con un gruppo misto di psicoterapeuti sistemici e psicoanalisti.
a Torino viene fondata l’ALMM Associazione contro le Malattie Mentali
1968 In Italia la Legge n. 431, modificando la legge n. 36 del 1904, definisce le regole per “il Ricovero Volontario”
1969 le prime Commissioni di difesa dei Diritti dei Malati. A Padova e a Torino iniziano le prime esperienze di Psichiatria di Settore sul modello del XIII° arondissemente di Parigi


Anni ‘70
Arriviamo così agli anni ‘70. Ciò che diviene sempre più chiaro, nel contesto della Psichiatria di questi anni, è che i tempi erano maturi perché i tre filoni Mente/Corpo/Relazioni cominciassero a connettersi in legami sempre più stretti. In particolare Psichiatria Sociale e Teoria Sistemica, connettendosi, è come se innescassero una “funzione a gradino” nel Sistema delle cure. L’abbattimento delle mura del Manicomio e lo sviluppo della Psichiatria territoriale, connesse al sostegno dato dalle terapie farmacologiche, non permettono più di tenere i pazienti ricoverati per lunghi periodi e quindi separati dai contesti relazionali di vita. Questo sosterrà la richiesta di nuove forme di Psicoterapia delle relazioni e la Teoria Sistemica era giusto pronta a sviluppare tutto il suo potenziale terapeutico anche per riempire quel vuoto della Psichiatria Sociale cui facevo cenno più sopra. Le ricerche sistemiche hanno, allora, uno sviluppo rapidissimo definendo e precisando molti aspetti dei legami tra comunicazione e meccanismi psicopatologici. Siamo nella fase Strategico-Paradossale del Milan Model ma anche più in generale del movimento sistemico (Selvini et al. 1975, Mosconi et al. 1999). Nel flusso delle ipotesi relazionali che si susseguono, fanno la comparsa anche le ricerche sulle Emozioni Espresse che avranno poi grande diffusione negli anni ‘80, ‘90 e 2000.

1971 M.Selvini Palazzoli, L.Boscolo, G.F.Cecchin, G.Prata formano l’èquipe unica del “Il Centro per lo Studio della Famiglia”
nello stesso anno Basaglia diventa direttore dell’Ospedale Psichiatrico di Trieste e ne avvia lo smantellamento. “Marco Cavallo” simbolo della liberazione dei “folli” viene fatto sfilare per Trieste
1972 Esce “Verso un’Ecologia della Mente” in versione italiana. È un “boom”!
1973 L’OMS nomina l’Ospedale Psichiatrico di Trieste “zona pilota” del progetto sperimentale dei Servizi di Igiene Mentale. Nasce Psichiatria Democratica
1975 L’èquipe di Milano denominata “Milan Team” pubblica “Paradosso e controparadosso” e fonda così il “Milan Model”. È un secondo “boom”!
1976 Vaughn e Leff definiscono il concetto di “Emozioni Espresse” ed avviano le ricerche sulla  “Psicoeducazione”
1978 Legge 180 nominata Legge Basaglia. Si fonda la Psichiatria Territoriale, i Centri di Salute Mentale, i Servizi di Diagnosi e Cura negli Ospedali Generali e nascono le prime Associazioni di Familiari

Anni’80 e ‘90
Sono gli anni più importanti per lo sviluppo di tutto quanto detto sopra. Li tratterò insieme, in forma narrativa, in quanto costituiscono, a mio avviso, un’unico progressivo fluire di eventi di cui, a volte, è difficile focalizzare quali siano i più importanti. La lista sarebbe troppo lunga.
Con la diffusione dei servizi territoriali, si moltiplicano le esperienze di “clinica e ricerca sistemica”. Nascono molti centri di Terapia Familiare sia pubblici che privati, nonché le analisi sistemiche delle istituzioni psichiatriche e dei servizi territoriali stessi. Infatti nel 1981 Selvini Palazzoli et al. scrivono la prima analisi sistemica delle Istituzioni: “Sul Fronte dell’Organizzazione” cui seguiranno molte altre pubblicazioni da parte di altri terapeuti sistemici (Castellucci et al., 1984, Selvini, 1984). Tuttavia l’ampliarsi della sperimentazione della Terapia Sistemica permette di mettere a fuoco i vantaggi ed anche i limiti delle tecniche strategico-paradossali. Spesso mi trovo a esprimere l’impressione che il paradosso sia stato le benedizione e la maledizione della Terapia Sistemica. È, infatti, sembrato una modalità di intervento forse fin troppo facile….ma così non era. Il paradosso terapeutico è tecnica raffinata che prevede uno stretto legame con la formulazione dell’ipotesi e del suo “ps” (Selvini Palazzoli et al. 1975), inoltre, nella sua versione esplicita, il classico controparadosso, pareva poco utilizzabile nei servizi pubblici. Questo impone la ricerva di adattamenti. Nel 1980 l’équipe di Milano scrive il lavoro forse più importante: “Ipotizzazione, Circolarità e Neutralità” e fortunatamente la ricerca sull’uso dell’ipotesi relativa ai “giochi familiari” (Selvini Palazzoli et al.1980, Selvini Palazzoli et al. 1985, Selvini Palazzoli et al. 1988) si approfondisce e rende più precise le descrizioni cliniche e quindi l’efficacia delle terapie. Tuttavia  attorno al concetto di ipotesi/descrizione avviene una divaricazione nel mondo sistemico e nel Milan Approach stesso (Mosconi et al.1999) favorita anche dal contemporaneo comparire sulla scena delle ipotesi di Maturana e Varela e della ciberbetica di II°ordine (Maturana, Varela, 1985). Volendo semplificare, ma come ho più diffusamente sostenuto nella pubblicazione citata sopra (Mosconi et al. 1999), la divaricazione fu tra “clinici” alla ricerca di ipotesi plausibili e “descrittori” sostenitori delle multi-ipotesi come “reti di significati” cui i clienti si sarebbero connessi a partire dalla loro autoreferenzialtà. Tuttavia, questo restringersi della ricerca in ambiti più specifici e, al contrario, l’ampliarsi dell’adattamento del fare terapia, in stile “multi-ipotesi”, nell’ambito territoriale rese, a mio avviso, più generiche le tecniche di intervento e favorì, soprattutto negli anni ‘90, l’allontanamento della Terapia Sistemica dal contesto clinico, quello delle patologie psichiatriche pesanti dal quale era partita, ed il suo virare verso un ambito sociale. Contemporaneamente anche la Psichiatria Sociale andava rallentando la sua affermazione per le tante difficoltà nella realizzazione dei servizi e forse per l’affievolirsi della spinta ideale degli inizi. Si susseguono, così, diversi Progetti Obbiettivo per la Salute Mentale nel tentativo di accelerare. La Società Italiana, conquistato il benessere, cominciava, forse, ad entrare nella fase di reflusso cui facevo cenno all’inizio. I Servizi Territoriali in generale ed ancor più quelli psichiatrici e direi il Welfare in generale, cominciano a venire considerati un costo eccessivo per la Società. Così con il Decreto Legislativo n. 502 del 1992 la parola chiave divenne  “l’aziendalizzazione della sanità”. Si era passati ad una concezione di assistenza pubblica in cui la spesa sociale e sanitaria doveva essere proporzionata alla effettiva realizzazione delle entrate e non poteva più rapportarsi unicamente alla entità dei bisogni. Ottima intenzione, ma che non poneva più al centro la popolazione ed un modello sociale di sanità, bensì il benessere dell’Azienda stessa. Il rischio era che la salute pubblica da “valore” diveniva un “costo/peso”. Con l’obbiettivo apparentemente dichiarato di rendere più efficienti i servizi si iniziò a tagliare gli organici e contingentare i tempi di lavoro per rendere prevedibili i processi terapeutici. Questo se era già un problema per la medicina in generale, lo era ancora di più per la Psichiatria. Se uniamo, quindi, il minor tempo dedicato ai pazienti e il rallentamento della realizzazione dei servizi, si può ben capire come in questi anni si è vista crescere la protesta delle associazioni dei familiari dei pazienti psichiatrici. Il tutto rese più seducente iniziare a guardare alle nuove scoperte farmacologiche come ancora di salvezza. Si iniziò a tornare all’idea non di migliorare i contesti di vita ma del controllo sociale. Si corse e forse si corre ancora il serio rischio di una regressione verso la creazione di nuovi luoghi di esclusione. La mancanza di tempi per la relazione favorisce una gestione  prevalentemente farmacologica che pur nella ricchezza delle strutture: centri di salute mentale, ospedali di giorno, comunità terapeutiche, residenze sanitarie assistite, ecc...rischiano di creare oggi una rete della gestione del controllo sociale e dell’emarginazione che nuovamente destoricizza e spersonalizza i pazienti psichiatrici. Potremmo chiamarlo “il nuovo Manicomio Territoriale”.

Anni 2000
Il quadro poco rassicurante descritto più sopra stava e sta tutt’ora creando serie difficoltà ad una gestione sociale della Psichiatria. Nel primo ventennio del nuovo secolo la situazione non pare migliorare, anzi. Si contrappongono le spinte ad un modello organicista con aree in cui resta forte una concezione sociale. Tuttavia, come dicevo, a vedere il positivo, questa richiesta di efficacia dei metodi terapeutici ha sollecitato anche il bisogno di ulteriori approfondimenti scientifici e della validazione dei metodi di cura. Ed i Terapeuti Sistemici? Nonostante tutto la “funzione a gradino” innescata dalla Psichiatria Sociale e dalla Teoria Sistemica, includente il contesto come parte della cura, non si è fermata. Vero è che, pur approfondendo le proprie ricerche con tantissime pubblicazioni relative alle dinamiche psicopatologiche dei Sistemi, la Psicoterapia Sistemica in particolare, si è trovata, e si trova ancora, in serie difficoltà a validare i propri protocolli di cura. Paradossalmente, in questa fase, sembra sia stata sostenuta indirettamente da scoperte non propriamente sistemiche ma che, pure, includevano le polarità Mente/Relazioni nelle loro ipotesi, ma che erano in grado di validare i propri risultati. Alludo alle Emozioni Espresse e alla Teoria dell’Attaccamento. Le ricerche sulle Emozioni Espresse, nate, come detto, al finire degli anni ‘70, insieme ai metodi della Psicoeducazione, soddisfavano questi criteri e, quindi, in tutta la fine del ‘900 e fino ad oggi si sono diffuse in tutti i servizi psichiatrici mantenendo, in qualche modo, un’attenzione alla famiglia. Anche la Teoria dell’Attaccamento, pur restringendosi nella valutazione delle diadi e non di tutto il sistema, forniva, comunque, una conferma all’importanza delle Relazioni nell’organizzazione della Mente. In questo modo il  confronto ed il dialogo tra le ipotesi fondate sulle diverse polarità, approfondendosi, si stringeva preparando l’acquisizione di nuove scoperte che, nel finire degli anni ‘90 e negli anni 2000, avrebbero saldato una volta per tutte le tre polarità Mente/Corpo/Relazioni. Fu proprio, come nel 1950 con Deniker ed il primo psicofarmaco, una scoperta sulla polarità del Corpo a dare la conferma definitiva al binomio Mente/Relazioni e a tutto quanto l’Ottica Sistemica aveva affermato a partire, sempre, da quel 1950 in cui Bateson aveva fondato l’MRI. Nel 1996 Rizzolatti pubblica il suo primo lavoro sui Neuroni Specchio cui segue nel 2002 il lavoro di Stamenov e Gallese. Il gioco era fatto ed il cerchio si chiudeva defiitivamente. Le Neuroscienze erano pronte a dare il loro contributo alla Psicoterapia. A rafforzare, infatti, il legame tra queste scoperte neuroscientifiche, tutte le successive e la Psicoterapia arrivarono due ipotesi, a mio avviso, importantissime: la Neuropsicologia Interpersonale di Siegel (1999, 2014) e la Teoria del Trauma e della sua importanza nel generare dissociazione (Van der Hart et al. 2006, Van der Kolk, 2015). Entrambe non Sistemiche ma comunque Relazionali in quanto fondate sulla Teoria dell’Attaccamento. L’impatto fu talmente forte che anche il recente DSM V (American Psychiatric Association, 2013) ha incluso ufficialmente i traumi relazionali tra le cause di molti disturbi mentali. Ed ora in che fase ci troviamo? A mio avviso è un momento “magico” per l’Ottica Sistemica che ha, ora la possibilità di porsi come “meta-teoria” capace di interconnettere molto di quanto nei differenti filoni si è scoperto e proposto sia sul piano delle Ipotesi sulla Mente che nel campo degli strumenti terapeutici. È questo il momento dei collegamenti, delle interconnessioni, delle integrazioni e l’Ottica Sistemica, in quanto Teoria dei “processi” e delle “interazioni” e non dei “contenuti” è in grado di cogliere aspetti ignorati da altri e favorire quelle integrazione tre le Psicoterapie che sembra essere cercato e desiderato da molti. La mia ipotesi, come ho già detto in altre pubblicazioni (Mosconi, 2013, 2015), è di andare verso un “Modello Sistemico Integrativo”. Certo il vincolo da accettare, sempre a mio avviso, è la definizione di protocolli e la validazione dei risultati. Ovviamente, sempre in un’ottica flessibile di “fidanzarsi e non sposarsi” con le ipotesi, per dirla con Cecchin (1997).

 

E che ne è della Relazione tra Psichiatria Sociale e Ottica Sistemica: ultime riflessioni

A conclusione di questo percorso voglio proporre alcune riflessioni sulla relazione tra queste due ipotesi che, oltre ad avere fatto parte della mia storia personale, tanta parte hanno avuto in tutto il percorso descritto. Perciò descriverò nella tabella di seguito quelle che sono state e, a mio avviso, restano, le analogie e differenze rispetto ad alcune variabili. Per ognuna di esse ho identificato due polarità contapposte, A vs B, su cui metterle a confronto.
 

Tabella riassuntiva di confronto tra Psichiatria Sociale ed Ottica Sistemica

Variabili

Psichiatria Sociale

Ottica Sistemica

Sistema coinvolto
Paziente vs Contesto
Variabile importante perché influenza l’Idea della Patologia

Paziente e Contesto Sociale, solo successivamente Famiglia

Famiglia o Sistema creato dal problema e solo successivamente Paziente o altri Sistemi

Idea di Patologia
Dentro vs Fuori

Variabile importante perché influenza la relazione terapeutica e la scelta dei metodi di cura

Fuori ma con una negazione almeno parziale di ciò che avviene Dentro.
“Il Sistema emargina il Sistema deve reinserire”.

A                    B
La politica del “Buon Villaggio”

Fuori e Dentro in interazione circolare. Gioco del Sistema e Strategia dell’Attore
A                  B
Il modello del Quadrilatero (Mosconi, 2013) enfatizza l’attenzione contemporanea all’Individuo ed al Sistema e permette di scandire la catena che congiunge giochi familiari e problema individuale.

Causalità della Patologia
Lineare vs Circolare

Lineare

Circolare

Definizione di Relazione
Paz. Passivo vs Paz. Attivo

Attivo ma basso stimolo riflessivo sulle dinamiche interne

Attivo ma elevato stimolo riflessivo sulle dinamiche interne e sul Gioco del Sistema attraverso l’uso delle “IPOTESI”

Posizione del Paziente
Capro Esp. Vs Paziente Des.

Capro Espiatorio

Paziente Designato compartecipe della decisione: “Lei ha deciso di sacrificarsi!”

Progetti Terapeutici

Somma di programmi di Sostegno ed Inserimento sociale e Riabilitazione  + Terapia Farmacologica
Sostenere l’individuo e sostenere la famiglia
Psicoterapia strumento di potere

Co-costruzione di Programmi a partire dall’IPOTESI secondo il concetto del “Coordinamento Strategico degli Interventi”(Mosconi, 2010)
Stimolare ad un tempo l’attività riflessiva dell’individuo e sostenere della famiglia

Livello di Cambiamento 1 o 2

1 contenimento e riduzione del danno

2 cambiamento delle regole del sistema e dell’idea di se. Ricerca di definizione dei parametri del cambiamento:“gli 8 parametri del Cambiamento” (Mosconi, 2016)

 

Concludiamo, così, questo percorso veloce, ma spero esaustivo. Naturalmente vi sono e saranno molte riflessioni ulteriori da fare, ma ciò che vorrei avere comunicato è che il credere nella comunicazione e nelle relazioni è un fuoco che deve ardere in chi si dedica a questo lavoro e non deve mai spegnersi!

 

 

 

 


1 Andrea Mosconi, psichiatra, psicoterapeuta Sistemico-Relazionale, didatta del Centro Milanese di Terapia della Famiglia, direttore del Centro Padovano di Terapia della Famiglia, master in Ipnosi Ericksoniana, supervisore in EMDR.
Indirizzo: Centro Padovano di Terapia della Famiglia, Via Martiri della Libertà 1, 35137 Padova, tel.049 8763778,
e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

 

 

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